Il Sottoscritto/a

Cognome e Nome richiedente
Comune o Stato Estero di nascita
Provincia di nascita Non indicare se Stato Estero
Data di nascita Indicare nel formato gg/mm/aaaa
Codice Fiscale
Indirizzo: CASELLO FERROVIARIO KM 36 CONTRADA BARONESSA CONTRADA CAZZATI CONTRADA FIUSCO CONTRADA IRENE CONTRADA MAZZUCHI 1 CONTRADA MAZZUCHI 2 CONTRADA MAZZUCHI 3 CONTRADA MONACI CONTRADA MUTE TERRE CONTRADA RAONA CONTRADA SANT'AGATA CONTRADA SS COSIMI CONTRADA TALAMO CONTRADA TIGGIANO CORSO VERGINE C. CORSO ITALIA CORTE LEOPARDI CORTE LEPANTO CORTE LORETO CORTE MIGGIANO CORTE NUOVA CORTE PASTORE CORTE PO CORTE RODI CORTE SORRENTO LARGO FIERA P.TTA SCANNA PIAZZA D'AZEGLIO M. PIAZZA GARIBALDI PIAZZALE MELICA A. TRAVERSA VIA FIRENZE VIA 24 MAGGIO VIA ALFIERI VIA ALIGHIERI D. VIA ANIME VIA ARAGONA VIA ARCO SPIRITI VIA BANDIERA F.LLI VIA BARACCA VIA BATTISTI C. VIA BELLINI VIA BOLZANO VIA BORTONE A. VIA BRIGANTI VIA CACCIA DOMINIONI COL. P. VIA CAIROLI VIA CALATAFIMI VIA CARDUCCI VIA CARLUCCIO A. VIA CAVOUR VIA CERVI F.LLI VIA CIARDO VIA CIRCONVALLAZIONE VIA COLOMBO VIA CRISPI VIA DA VINCI L. VIA D'ANNUNZIO G. VIA DE PIETRO VIA DE PRETIS VIA DE SANCTIS VIA DEI MILLE VIA DELLE CASE VECCHIE VIA DON MINZONI VIA DON STURZO VIA FERMI E. VIA FILZI F. VIA FIRENZE VIA FOSCOLO U. VIA GALATEO A. VIA GALILEI G. VIA GENOVA VIA GIUSTI VIA GORIZIA VIA GRAMSCI VIA GRAPPA VIA INDIPENDENZA VIA ISONZO VIA IV NOVEMBRE VIA MANARA L. VIA MANZONI VIA MARCONI VIA MARSALA VIA MART. DI MARCINELLE VIA MARTIRI D'OTRANTO VIA MASCAGNI VIA MASSERIA VECCHIA VIA MAZZINI G. VIA MONTE SABOTINO VIA MONTE SAN MICHELE VIA MONTELLO VIA MONTESANTO VIA MORO A. VIA NAPOLI VIA NAZARIO SAURO VIA NINO BIXIO VIA OBERDAN VIA OMERO VIA OPPACCHIASELLA VIA P. SICILIANI VIA PAISIELLO VIA PALMIERI VIA PALUMBO A. VIA PARINI VIA PASUBIO VIA PELLICO VIA PETRUZZI G. VIA PIAVE VIA PICCIOLI A. VIA PIEMONTE VIA PLEBISCITO VIA PRINCIPE DI PIEMONTE VIA PROVINCIALE PER NEVIANO VIA PUCCINI VIA Q. ENNIO VIA QUARTO VIA R. GENTILE VIA RIA G. VIA RISORGIMENTO VIA RIZZO L. VIA ROSSINI VIA RUBICHI F. VIA S. ANTONIO VIA S. MARIA GORETTI VIA S. D'ACQUISTO VIA SALVEMINI VIA SAVOIA VIA SCHIPA T. VIA SETTEMBRINI L. VIA TERMITI VIA TOMA G. VIA TORINO VIA TORRICELLI VIA TOTI E. VIA TRENTO VIA TRIESTE VIA VANINI G.C. VIA VARESE VIA VENEZIA VIA VENTURI VIA VERDI G. VIA VIRGILIO VIA VITTORIO VENETO VIA XI FEBBRAIO VIALE DELLA VITTORIA VIALE DIAZ VIALE DUCA D'AOSTA VIALE REDIPUGLIA VICO MOTTURA VICO SACCOMANNO VICO STORTO VICO TOLMINO VICO TOMA , n° / Indicare via e n° civico
Recapito telefonico Indicare un cellulare per ricevere sms informativi inerenti il Servizio
Cognome e Nome alunno
Scuola Se Primaria indicare Classe e Sezione (Sezione non obbligatoria se Classe 1ª)	dell'Infanzia Primaria    Classe 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Sezione

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite, dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvate con D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, e della decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi e per gli effetti dell’art. 75 del medesimo T.U.

CHIEDE

che il predetto minore usufruisca del Servizio di trasporto scolastico a mezzo dello Scuolabus Comunale;

A tal fine:
• esonera il Comune da ogni responsabilità per eventuali danni che dovessero occorrere al minore, qualora lo stesso dovesse disattendere le indicazioni e le prescrizioni del personale addetto al Servizio;

• si impegna a far trovare il minore pronto al passaggio del mezzo e ad attenderlo, al ritorno, alla fermata dello Scuolabus.

DICHIARA

che il pagamento della quota individuale di iscrizione (€ 43,00 per  un solo iscritto o € 32,50 in caso di iscrizione di più bambini dello stesso nucleo familiare) è stato effettuato come di seguito indicato:

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza il Comune di Tuglie al trattamento dei propri dati personali.